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医保基金监管“两试点一示范”工作方案

2019-10-16 15:39:25 分类:保险知识    

为贯彻落实党中央、国务院决策部署,以及《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)要求,扎实推进基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点建设(以下简称“两试点一示范”)工作,制定本方案。

一、总体要求

(一)目标任务

利用2年时间,试点(示范点)地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展,形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准,推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

(二)基本原则

一是上下联动。建立“两试点一示范”工作协调机制,明确国家、试点(示范点)省份和试点(示范点)地区职责,统筹抓好落实。

二是多方参与。加强与相关部门的协同配合,多种渠道、多种形式引入社会资源参与试点(示范点)工作。

三是加强考核。建立健全试点(示范点)地区绩效考核评价指标体系,结合基金监管实际绩效科学开展考核评价。

二、工作内容

(一)基金监管方式创新试点

试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点。

一是引入社会力量参与监管。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,充分发挥专业技术支持作用,建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制,实现基金监管关口前移、高效、精准。

二是构建部门联动监管机制。加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部门协作,进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制;建立健全联合行动、“一案多查”、“一案多处”工作机制,规范工作流程;统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作,实现基金监管全链条无缝衔接。

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